Rufen Sie uns an 0721 83078-771 oder schicken Sie uns eine E-Mail info@praxis-drstienen.de

Tel: 0721 83078-771

SARS-CoV-2, COVID-19 und Neurologie

Die medizinischen Erkenntnisse über neurologische Störungen, die bei COVID-19 eine besondere Rolle spielen, nehmen rasch zu. Dies ist Neues aus der Neurologie und Neues für Karlsruhe!

Ein neuer Virus überfällt die Menschheit, genannt SARS-CoV-2 (Sars=schweres akutes Atemwegssyndrom, CoV=Coronavirus – corona=Krone – ist eine Aussehensbeschreibung; und „2“, weil wir den ersten Virus dieser Art von der Sars-Epidemie 2002/2003 in Asien kennen). Wir haben keine Immunität gegen ihn, da er uns unbekannt ist, was ihn gefährlich macht, zumal er sich bei hoher Ansteckbarkeit vorwiegend durch Aerosole und Tröpfchen der Atemluft rasch ausbreitet. Nach Erstentdeckung in China (Wuhan) im Dezember 2019 – deswegen wird die Krankheit Coronavirus-Disease=COVID-19 von „2019“ genannt – hat der Virus weltweit alle Kontinente erreicht, die Ausbreitung schreitet weiter fort. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) prognostizierte im März 2020 bereits zurecht, dass der Virus nie mehr verschwindet, wir werden mit „ihm“ leben müssen. Seit Sommer 2020 belegen Forschungsergebnisse, dass der Virus eine Mutation (D614G) entwickelte, der das Eindringen in Schleimhautzellen erleichterte, aber die Schwere der Krankheit nicht verändert und lange die vorherrschende Verbreitung in 2020 betraf. Im Dezember 2020 wurde eine neue Variante in Kent/Großbritannien entdeckt (B.1.1.7/501Y.V1). Inzwischen wissen wir, dass dieser eine höhere Ansteckbarkeit besitzt: in KW4 war der Anteil der Infizierten nur 5,6%, in KW15 dominierte dieser mit 93% das Infektionsgeschehen. Inzwischen können wir davo ausgehen, dass diese Variante gefährlicher ist und die Todesrate um 61% bis 67% erhöht. Weitere Virusmutanten wurden aus Südafrika  (B.1.351/501Y.V2) und aus Brasilien (B1.1.28 P.1/501Y.V3 und P.1) und Indien (P.1.617) gemeldet. Diese Viren sind ebenfalls in Deutschland, aber erhöhten sich in der Ausbreitung (<1%) in den letzten Wochen nicht. Diese Varianten können aber die Wirksamkeit unserer aktuellen Impfungen vermindern.

Die größten Risikobereiche für eine Ansteckung sind unverändert geschlossene Räume ohne Schutzmaßnahmen und naher Kontakt zu Menschen länger als 10 Minuten.

Weltweit sind von den inzwischen über 150 Mill. bekannt Infizierten über 3,2 Millionen verstorben. In Deutschland kennen wir mehr als 85.000 Verstorbene bei insgesamt mehr als 3,5 Millionen gemeldeten Infizierten. Die Rate der stationären Behandlungsbedürftigkeit liegt bei 10%. Gemäß einer Studie an 920 deutschen Kliniken bei über 10.000 COVID-Fällen benötigten während der ersten Infektionswelle 17% der Krankenhauspatienten eine Beatmung auf Intensivstation wovon die Hälfte (53%) starben; die Todesrate (=Mortalität) aller stationär Behandelter war 22%, und Männer versterben doppelt so häufig wie Frauen.

Die Vermutung, dass der Virus über Ausschwemmung aus der Lunge oder über die Nasenschleimhaut und das Riechsystem in das Gehirn einwandern kann, ist bestätigt worden. Der Virusnachweis in einzelnen Zellen und Nerven deutet auf eine lokalisierte Vermehrung und Beeinträchtigung spezifischer Gehirnfunktionen, z.B. der Atmungsregulation. Neurologische Symptome sind folglich wohl eine indirekte Folge der Virusinfektion. Typische Entzündungsmuster im Nervenwasser fehlen zwar, aber es zeigt sich eine Entzündungsreaktion, die in diesem Ausmaß („Zytokinsturm“) nicht bekannt war. Mikroskopische Untersuchungen an Gehirnen von COVID-19 Verstorbenen zeigen zudem – sehr ungewöhnlich – viele Mikroinfarkte mit Blutgerinnseln und das Vorhandensein von Sars-CoV-2 in den innersten Wandschichten kleiner Gefäße, was eine Entzündung (Vaskulitis/Endothelitis) bedeutet, weswegen dies infolge Blutgerinnselbildung die Gefäße verstopft und Hirninfarkte verursacht.

Inzwischen sind viele neurologische Symptome bekannt, die nach dem Zeitpunkt des Auftretens während COVID – früh, im Verlauf oder nach COVID – zu unterscheiden sind. Es wird von „Neuro-COVID“ gesprochen.

Typische neurologische Symptome bei Beginn können sein:

  • Kopfschmerzen (je nach Studie 10-37%)
  • Geschmacks- und Geruchsstörung (15-88%); insb. bei jungen 20-30-jährigen asymptomatischen Patienten, Frauen>Männer
  • Erschöpfung/Fatigue (26-50%)
  • Hirnleistungsstörungen (32%)
  • Muskelschmerzen (17-44%)

Etwa 10% der COVID-Erkrankten stellen sich mit einem manifesten neurologischen Krankheitsbild bei der Krankenhausbehandlung vor.

Bei krankenhauspflichtigen COVID-Patienten entwickelten zwischen 36 bis 82 % (Studie aus China, Studie aus Spanien und Studie aus USA) teils schwere neurologische Komplikationen:

  • Hirnleistungsstörungen
  • Bewusstseinsstörungen
  • Verwirrtheitszustände (Delir)
  • Atemregulationsstörung
  • generalisierte epileptische Anfälle
  • Schlaganfall, ischämisch und hämorrhagisch; Anmerkung: Es wurden mehrere Fallserien von Schlaganfallpatienten bei untypisch jungen Menschen (<50 Jahre), ohne vorbekanntes Gefäßrisiko, beschrieben.
  • Muskelzerstörung (Rhabodomyolyse)

Berichte liegen zudem vor über:

  • Hirnhautentzündung (Meningitis)
  • Hirnentzündung (Enzephalitis)
  • Folgen von Sauerstoffmangel (hypoxische Enzephalopathie, oft frontotemporal)
  • Folgen des „Zytokinsturms“ (septische Enzephalopathie)
  • Schlaganfall, auch i.S. akut nekrotisierende hämorrhagische Enzephalopathie (ANHE)
  • Gefäßentzündungen (Vaskulitis und lymphozytische Endotheliitis) mit Mikroembolien, die Mikroinfarkte verursachen
  • Akute nekrotisierende Enzephalopathie (ANE)
  • Akute disseminierte Enzephalomyelistis (ADEM)
  • Posteriore reversible Enzephalopathie (PRES)
  • Vaskulitis mit Antimyelin-Oligodendrozyten-Glycoprotein-Antikörper
  • Hirnstammentzündung
  • Akute nekrotisierende Rückenmarksentzündung (Myelitis)
  • Sinus-Venen-Thrombose (SVT)
  • Neurokardiogene Synkope
  • Störung des autonomen Nervensystems (Dysautonomia)
  • Akute entzündliche demyelinisierende Polyneuropathie (AIDP)
  • Akutes Parkinson-Syndrom

Bekannte neurologische Syndrome in Folge von COVID-19=Long-COVID sind:

  • anhaltende Beatmungspflichtigkeit (Weaning)
  • andauernde Bewusstlosigkeit (Prolonged Unconciousness)
  • schweres Lähmungssyndrom (Critical Illness-Polyneuromyopathy)
  • Erschöpfungssyndrom (Fatigue-Syndrom)
  • Muskelschmerzen (Myalgien)
  • anhaltende Riech- und Geschmacksstörungen
  • Hirnleistungsstörungen (Brain-Fog)

Um psychische Folgekrankheiten nicht zu vergessen:

  • Posttraumatische Belastungsstörungen (PTSB)
  • Depression und Angststörungen
  • Schlafstörungen

Inzwischen sind zudem bei leicht Erkrankten anhaltende Beschwerden, die das Alltagsleben beeinträchtigen, bekannt. Erste Annahmen schätzen 10-20% der Erkrankten, je nachdem ob hospitalisiert oder nicht, mit länger andauernden gesundheitlichen Beeinträchtigungen über 12 Wochen hinaus gemäß der Definition betroffen sind. Dies bedeutet eine zunehmende Zahl an behandlungsbedürftigen Menschen nachdem die akute Infektion längst vorbei ist. Es wird von „Post COVID-Syndrom“ und „Long-COVID“ gesprochen und 4 Typen unterschieden.

Eine Nachbeobachtungsstudie an als geheilt aus Kliniken entlassenen, Durchschnittsalter 56 Jahre und durchschnittliche Dauer der stationären Behandlung 13,5 Tage in Rom/Italien, zeigte, dass nach zwei Monaten 87% noch unter mannigfaltigen Beschwerden litten.

In einer weiteren Studie wurden 47.780 Patienten (Durchschitt 65 Jahre) über 140 Tage nach Entlassung aus UK-Krankenhäusern verfolgt. Überraschend zeigte sich, dass ein Drittel der Patienten wieder ins Krankenhaus musste und diese im Vergleich zu einer Kontrollgruppe mehr als 8x häufiger verstarben. Drastisch erhöhte sich zudem das Risiko zu neuen chronischen Erkrankungen, nicht nur Lungenkrankenheiten. Beste Botschaft aus dieser Studie: Infektion vermeiden!

Eine kleine Studie aus Deutschland, Universitätskliniken Düsseldorf belegte nicht nur anhaltende Hirnleistungsstörungen, sondern zudem Störungen des peripheren Nervensystems. Letzeres wird von einer Fallserie aus London bestätigt, die als typisches Merkmal eine immunvermittelte Störung des autonomen Nervensystems („immune-mediated disruption of the autonomic nervous system“) kennzeichnete.

Gemäß einer italienischen Untersuchung hatten 6 Monate nach der Krankenhausbehandlung eine ganze Reihe neurologischer Symptome und Beschwerden. Die häufigsten waren Müdigkeit (34%), Gedächts- und Aufmerksamkeitsstörungen (31%), Schlafstörungen (30%) oder Muskelschmerzen (29%).

Eine Studie der University of Washington verfolgte 234 leicht COVID-Erkrankte ebenfalls über den Zeitraum von durchschnittlich 6 Monaten (31 bis 300 Tage), die meisten mussten in der Akutphase nicht in die Klinik. Die Ergebnisse offenbarten, dass nur 6,2% völlig wieder hergestellt und beschwerdefrei waren. Die am häufigsten anhaltenden Symptome waren in dieser Studie ein chronisches Müdigkeitsgefühl und Beeinträchtigungen des Riechens.

Die US-Regierung startete am 23.02.2021 eine Initiative zur Erforschung der COVID-Langzeitfolgen, dort genannt „Post-Acute Sequelae of SARS-CoV-2 infection (PASC)“.

Ein guter Übersichtsartikel findet sich aktuell (22.03.2021) auf der Seite des Deutschlandfunk.

Weitere wichtige Fakten:

Nach den wirksamen Eindämmungmaßnahmen im Frühjahr 2020 sahen wir als Folge der Lockerungen und Reisetätigkeit letzten Sommer einen zunehmenden Wiederanstieg der Infizierten, anfangs noch lokal in Clustern, „Super-Spreading-Events“, wie z.B. der Tönnies-Ausbruch, dann aber wieder in allen europäischen Ländern zunehmend unkontrolliert weit verbreitet. Im November wurden mäßige „Lock-Down“-Maßnahmen veranlasst, obwohl die meisten Forscher striktere empfahlen. Die Zahlen gingen Ende 2020 nach oben, deswegen wurden sie im Januar 2021 verschärft, im März leicht gelockert. Jedoch begann die „dritte Welle“ mit der neuen Variante (B.1.1.7) expotentiell zu wachsen, der neue Einschränkungen Ende März folgten, die jedoch die Verbreitung nicht aufhalten konnte, weswegen neue strikte, gesetzlich verankerte bundeseinheitliche Maßnahmen Ende April beschlossen wurden.

Wir sind virologisch seit Januar 2021 in einer „neuen Pandemiephase“ angekommen. Der Virus mutierte in verschiedenen Regionen der Welt, um der menschlichen Immunabwehr zu entkommen („immune escape“). Nur durch Verhinderung weitere Übertragungen werden wir seine weitere mutierende Optimierung zur Ausbreitung stoppen können. Unsere bisherigen Prognosen mussten mit einer verbesserten Übertragbarkeit (50-70%) dieser Mutanten übearbeitet werden. Da dieser Virus eine sogenannte „Zoonose“ ist, er neben Menschen in mehreren verschiedenen Tieren einen weiteren Wirt findet, wird er nicht auszurotten sein. Wie mit Grippeviren werden wir damit leben müssen.

Die meisten Übertragungen gehen von nur wenigen Personen, sogenannten „Superspreader“ aus, so begründen diese 10% insgesamt 80% der Gesamtübertragungen. Dies trifft auch für öffentliche Orte zu.

Die Annahme, dass die Ausbreitung sich erst bei einer sogenannten Durchseuchungrate von ca. 60% der Bevölkerung abflacht und zunehmend einstellt wird zunehmend kritischer beurteilt. Selbst in schwer betroffenen Ländern wie z.B. Italien, UK oder Spanien ging man im Juni 2020 von einer Infiziertenquote von unter 10% aus. Daten aus Deutschland (Juli 2020) offenbarten Raten von 7,7% in Kupferzell und 6% in Bad Feilnbach. Gemäß Erhebung in Berlin (17.11. bis 05.12.2020) waren es nur 4,4% und gemäß Erhebungen bei Blutspendern deutschladweit im März 7,8%. Die Durchseuchung ist noch entfernt und ist bei Vermehrung der Mutanten und der Zunahmen von Zweitinfektionen wohl absehbar überholt. Diese These erscheint zudem fraglich, da selbst bei einer Seroprävalenz von 76% in Manaus/Brasilien im Oktober 2020 die COVID-Todesrate durch die neue Brasilien-Variante wieder drastisch anstieg.

Der Anteil präsymptomatischer Übertragungen, im Mittel zwei Tage vor Symptomen, wird auf 45% der Gesamtzahl an Übertragungen beziffert und die höchste Infektiosität besteht im Zeitraum um den Symptombeginn herum. Eine Infektion bis erste Symptome auftreten (Inkubationszeit) dauert 5 bis 6 Tage. Je nach Schwere klingt die Infektiosität nach 7 bis 10 Tagen ab.

Die SARS-CoV2-Infektion kann je nach Studie zwischen 15 bis 45% ohne subjektive Beschwerden sein, also asymptomatisch; so verursachen diese Menschen ebenfalls, wenn auch geringer, die Weiterverbreitung. Dass die Definition „asymptomatisch“ problematisch ist zeigt, dass bei gezieltem Nachfragen und Wissen um die eigene Infektion gemäß Studien in Bad Feilnbach und Kupferzell, nur 16,8 bzw. 14,6% dies angaben; andere Studien an „Unwissenden“ gehen von bis zu 80% aus.

In 81% der Infizierten ist von einem milden und in 19% von schweren Verlaufsform auszugehen, d.h. die Infektion kann mit lebensbedrohlichen Komplikationen auch bei Jüngeren einhergehen. Genau dieser Aspekt wird bei erhitzter Diskussion gerne übersehen. Bemerkenswerterweise sind unter den schwer Erkrankten 10,2%, fast alles Männer (92%), die Antikörper gegen das eigene Immunsystem entwickeln, die normale Immunabwehr gegen den Sars-Co2-Virus folglich abschwächen. Weitere Studien fanden neue Autoantikörper (Anti-Phospholipid- und Anti-Annexin-A2-AK), die mit höherer Sterblichkeit verbunden sind. Hieraus leitet sich Hypothese ab, dass COVID vermehrt Autoimmunkrankheiten auslösen kann.

Wird kennen das akute Lungenversagen (acute respiratory distress syndrome=ARDS), schwere Lungenentzündungen (Pneumonie), Herzentzündung (Myokarditis), Gefäßgerinnsel (Thrombosen), Nieren- und Multi-Organversagen. Deswegen sprechen die Forscher nach Untersuchungen an Verstorbenen inzwischen nicht mehr von einem Lungen-Virus, sondern von einem Multiorgan-Virus, d.h. es ist von einem gleichzeitigem Befall vieler Organe je nach Patient unterschiedlich auszugehen, der jedoch nicht vorhersehbar ist, da er von der genetischen Ausstattung der Eintrittspforten des Virus, ACE2- und NRP1-Rezeptoren, in die jeweiligen Zellen abhängt.

Die Rate der Verstorbenen an den gemeldeten Fällen ist 1,14% (CFR=case fatality rate) durchschnittlich in Deutschland (Stand 02/2021), im Vergleich z.B. Frankreich 15,5%. Hochrechungen zur Sterblichkeit, also Verstorben an den Infektion (IFR=infection fatality rate), offenbaren höhere Raten. Es versterben in den jeweiligen Altersgruppen:
– 35-44 Jahre ähnlich wie Influenza 0,05%,
– 45-54 Jahre immerhin 0,2%, also 4x soviel, wie Influenza,
– 55-64 Jahre schon 0,7%, somit bereis 10x mehr,
– 65-74 Jahre bereits 2,2%, also 30-mal(!) mehr als Influenza,
– 75-84 Jahre 7,3% und bei den
– über 85-jährigen etwa jeder Dritte.
Im Durchschnitt ist dieser Sars-Coronavirus somit 16-mal tödlicher als unsere Influenza-Grippeviren mit einer Sterberate von „nur“ 0,05%. Wir können uns aber dennoch glücklich schätzen, dass die Todesrate nicht noch höher ist, wie z.B. beim Nipah-Virus in Malaysia in 1999 mit 40-75%, der Anlass zum Hollywood-Thriller Contagion (2011) gab. Dieser Virus ist unverändert, neben anderen (z.B. MERS oder Schweinegrippe), in der Liste einer nächsten, möglichen Pandemie.

Daten von Vergleichsstudien zur Übersterblichkeit, also der Vergleich der Zahl der Verstorbenen mit Vorjahren belegen es unverkennbar. Gleichwohl ist dies unterschiedlich in den europäischen Ländern. In Deutschland war die Übersterblichkeit im April 2020 mit 10% erkennbar; zum Vergleich: Schweden, Italien und Spanien lagen über mehrere Monate um 40% erhöht. Neue Zahlen zeigen wieder erhöhte Zahlen ab der KW 43 seit Mitte Oktober 2020.

Leider erfahren Skeptiker, Verschwörungsfanatiker und Rattenfänger in sozialen Medien immer noch Aufmerksamkeit – Infodemie“ von den Vereinten Nationen (UN) genannt. Bei Interesse an fachlichen Informationen nutzen Sie bitte als Informationsquelle das Robert-Koch-Institut (RKI). Die Breite und Tiefe der Daten und die Erklärungen dort ist für Europa ziemlich einmalig. Wenn Sie an der Lage der Welt interessiert sind kann ich die WHO als Adresse empfehlen. Die Daten zu verstehen, benötigt es allerdings teils Sach- und Fachwissen, weswegen journalistische Schlagzeilen nicht selten unzutreffend, unrichtig oder völlig verdrehend zitieren.

Um Verschwörungsapologeten zu begegnen: genetische Untersuchungen widersprechen unzweideutig einem Ursprung in einem chinesischen Labor in Wouhan/China, also einer willentlichen Manipulation durch Menschen. Natürliche Mutationen, genetische Veränderungen bei der üblichen Virusvermehrung, sind die nachweisliche Ursache. Eine Untersuchungskommission der WHO war im Januar in Wouhan/China vor Ort, um dies zu recherchieren. Klare Ursachen wurden zwar nicht gefunden gemäß eines 300seitigen Beschlussberichts. Es sei jedoch „höchst unwahrscheinlich“, dass der Virus aus einem Labor komme. Eine möglich Ausbreitungshypothese ist, dass Arbeiter von Wildtiergehegen, die weit in China verteilt sind, den Virus zusammen mit den Tieren nach Wouhan zum Huanan-Tiermarkt brachten, von wo aus er sich weiter ausbreitete. Es werden dringlich weitere Untersuchungen angemahnt.

Das Gute an der nun mehr als ein Jahr andauerenden Pandemie ist, dass Ärzte inzwischen mit dieser Erkrankung viele Erfahrungen sammeln konnten. COVID-Patienten auf einer Intensivstation sind inzwischen zur Routine geworden. Mit diesen Erfahrungen und inzwischen hilfreichen Medikamenten (Dexamethason, Budenosid, Remdesivir, Blutverdünnung und Antikörper-Therapie), die aber alle kein „Game Changer“ sind, wird hoffentlich die Mortalität sinken. Jedoch scheint sich Anfang 2021 das Bild wieder infofolge der Varianten zum Schlechterem zu wandeln.

Ebenfalls eine gute Nachricht ist, dass nach einer Sars-CoV2-Infektion die neutralisierenden Antikörper nach bestätigten Untersuchungen mindestens ein halbes Jahr einen Schutz vor erneuter Erkrankung ermöglichen. Deswegen wird zu einer Impfung ein halbes Jahr nach einer nachgewiesenen Infektion geraten.

Weitere sehr erfeuliche Nachrichten sind die Ergebnisse der Impftsoffe von Biontech/Pfizer, Moderna und auch von Oxford/Astra-Zaneca und Johnson&Johnson/Janssen.  Alle bewiesen sehr gute Wirksamkeiten in der Vorbeugung von schweren Krankheitsverläufen, Krankenhausbehandlung oder Tod. Wie lange dieser Schutz anhält wird noch beforscht. Weitere Impfstoffe (Novovax, CureVac) werden wohl absehbar von den Zulassungsbehörden (PEI, EMA). geprüft und zugelassen. Es wurden als eine sehr seltene Nebenwirkung der Adenovirus basierten Stoffe von Astra-Zaneca und Johnson&Johnson/Janssen Fälle mit Sinusvenenthrombose, genannt „vaccine induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)“ bevorzugt bei jungen Frauen (Geschlechtsverhältnis 4:1)f estgestellt. Es treten 0,5 Fälle pro 1000 Impfungen schwerwiegende Nebenwirkungen auf, hiervon waren 0,5% tödlich (s. Sicherheitsbericht Paul-Ehrlich-Institut). Insofern ist es völlig verständlich, dass bei Vorhandensein anderer Impfstoffe junge Frauen einen RNA-basierten Impfstoff wünschen und erhalten sollten. Die Forschung bemüht sich zu klären, wie unterschiedliche Erst- und Zweit-Impfstoffgaben und wie die verschiedenen Impfstoffe bei den Mutationen („VOC=Variant of Concern„) wirken. Zudem können wir bereits zum Ende diesen Jahres mit neuen Impfstoffen rechnen, die an die VOCs angepasst sind.

Zudem werden auch Kinder bis im nächsten Jahr zu impfen sein, um insbesondere die seltenen, aber schweren Komplikationen PIMS (paediatric inflammatory multisystem syndrom) und TSS (toxic shock syndrome) mit einer Sterblichkeit ca. 3%, zu verhindern. Ein weiterer Blick in die Zukunft sagt, nach MERS, SARS, Sars-CoV1 und -2 müssen wir in den nächsten Jahren mit einer neuen Coronavirus-Pandemie rechnen.