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Sars-CoV-2, COVID-19 und Neurologie

Die medizinischen Erkenntnisse über neurologische Störungen, die bei COVID-19 eine besondere Rolle spielen, nehmen rasch zu. Dies ist Neues aus der Neurologie und Neues für Karlsruhe!

Ein neuer Virus überfällt die Menschheit, genannt Sars-CoV-2 (Sars=schweres akutes Atemwegssyndrom, CoV=Coronavirus – corona=Krone – ist eine Aussehensbeschreibung; und „2“, weil wir den ersten Virus dieser Art von der Sars-Epidemie 2002/2003 in Asien kennen). Wir haben keine Immunität gegen ihn, da er uns unbekannt ist, was ihn gefährlich macht, zumal er sich bei hoher Ansteckbarkeit vorwiegend durch Aerosole und Tröpfchen der Atemluft rasch ausbreitet. Nach Erstentdeckung in China (Wuhan) im Dezember 2019 – deswegen wird die Krankheit Coronavirus-Disease=COVID-19 von „2019“ genannt – hat der Virus weltweit alle Kontinente erreicht, die Ausbreitung schreitet weiter fort. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) prognostizierte im März bereits zurecht, dass der Virus wohl nie mehr verschwindet, wir werden mit „ihm“ leben müssen. Seit Sommer belegen Forschungsergebnisse, dass der Virus eine Mutation (D614G) entwickelte, der das Eindringen in Schleimhautzellen erleichtert, zum Glück aber die Schwere der Krankheit nicht verändert. Die größte Risikozone der Ansteckung sind geschlossene Räume und naher Kontakt länger als 15 Minuten.

Weltweit sind inzwischen (Stand 03.12.2020) von den über 65 Mill. bekannt Infizierten über 1,5 Millionen verstorben. In Deutschland kennen wir 17.602 Verstorbene bei insgesamt mehr als 1,1 Millionen gemeldeten Infizierten. Pro Tag ist die Zahl der Infizierten inzwischen wieder deutlich angestiegen. Die Rate der stationären Behandlungsbedürftigkeit liegt aktuell bei 11%. Gemäß einer Studie an 920 deutschen Kliniken bei über 10.000 COVID-Fällen benötigten während der ersten Infektionswelle im Frühjahr 17% der Krankenhauspatienten eine Beatmung auf Intensivstation wovon die Hälfte (53%) starben; die Gesamt-Todesrate=Mortalität war 22% im Krankenhaus; insgesamt versterben von den nachweislich Infizierten 1,7%.

Die Vermutung, dass der Virus über Ausschwemmung aus der Lunge oder über die Nasenschleimhaut und das Riechsystem in das Gehirn einwandern kann sind inzwischen (Nov. 2020) bestätigt worden. Der Virusnachweis in einzelnen Zellen und Nerven deutet auf eine lokalisierte Vermehrung und Beeinträchtigung spezifischer Gehirnfunktionen, z.B. der Atmungsregulation. Neurologische Symptome sind folglich eine indirekte Folge der Virusinfektion. Typische Entzündungsmuster im Nervenwasser fehlen zwar, aber es zeigt sich eine klare Entzündungsreaktion, die in diesem Ausmaß (Zytokinsturm) nicht bekannt war. Mikroskopische Untersuchungen an Gehirnen von COVID-19 Verstorbenen zeigen zudem – sehr ungewöhnlich – viele Mikroinfarkte mit Blutgerinnseln und das Vorhandensein von Sars-CoV-2 in der innersten Wandschicht der kleinen Gefäße, was eine Entzündung (Vaskulitis/Endothelitis) bedeutet, weswegen dies infolge Blutgerinnselbildung Gefäße verstopft und Hirninfarkte verursacht.

Inzwischen sind viele neurologische Symptome bekannt, die nach dem Zeitpunkt des Auftretens während COVID – früh, im Verlauf oder nach COVID – zu unterscheiden sind. Es wird von „Neuro-COVID“ gesprochen.

Typische neurologische Symptome bei Beginn können sein:

  • Kopfschmerzen (je nach Studie 10-37%)
  • Geschmacks- und Geruchsstörung (15-88%); dies insb. bei jungen 20-30-jährigen asymptomatischen Patienten, Frauen>Männer
  • Erschöpfung/Fatigue (26-50%)
  • Hirnleistungsstörungen (32%)
  • Muskelschmerzen (17-44%)

Etwa 10% der COVID-Erkrankten stellen sich mit einem manifesten neurologischen Krankheitsbild bei der Krankenhausbehandlung vor.

Bei krankenhauspflichtigen COVID-Patienten entwickelten 36% gemäß Studie in China, 57% gemäß einer Studie in Spanien und gemäß Studie aus den USA bei stationärer Aufnahme 62%, im Verlauf der Krankheit sogar 82% teils schwere neurologischen Komplikationen:

  • Hirnleistungsstörungen
  • Bewusstseinsstörungen
  • Verwirrtheitszustände (Delir)
  • Atemregulationsstörung
  • generalisierte epileptische Anfälle
  • Schlaganfall, ischämisch und hämorrhagisch; Anmerkung: Es wurden mehrere Fallserien von Schlaganfallpatienten bei untypisch jungen Menschen (<50 Jahre), ohne vorbekanntes Gefäßrisiko, beschrieben.
  • Muskelzerstörung (Rhabodomyolyse)

Berichte liegen zudem vor über:

  • Hirnhautentzündung (Meningitis)
  • Hirnentzündung (Enzephalitis)
  • Folgen von Sauerstoffmangel (hypoxische Enzephalopathie, oft frontotemporal)
  • Folgen des „Zytokinsturms“ (septische Enzephalopathie)
  • Schlaganfall, auch i.S. akut nekrotisierende hämorrhagische Enzephalopathie (ANHE)
  • Gefäßentzündungen (Vaskulitis und lymphozytische Endotheliitis) mit Mikroembolien, die Mikroinfarkte verursachen
  • Akute nekrotisierende Enzephalopathie (ANE)
  • Akute disseminierte Enzephalomyelistis (ADEM)
  • Posteriore reversible Enzephalopathie (PRES)
  • Vaskulitis mit Antimyelin-Oligodendrozyten-Glycoprotein-Antikörper
  • Hirnstammentzündung
  • Akute nekrotisierende Rückenmarksentzündung (Myelitis)
  • Sinus-Venen-Thrombose (SVT)
  • Neurokardiogene Synkope
  • Störung des autonomen Nervensystems (Dysautonomia)
  • Akute entzündliche demyelinisierende Polyneuropathie (AIDP)
  • Akutes Parkinson-Syndrom

Inzwischen bekannte neurologische Syndrome in Folge von COVID-19 sind:

  • anhaltende Beatmungspflichtigkeit (Weaning)
  • Erschöpfungssyndrom (Fatigue-Syndrom)
  • Polyneuroradikulitis i. S. Guillain-Barré-Syndrom-Varianten (GBS)
  • anhaltende Riech- und Geschmacksstörungen
  • Hirnleistungsstörungen („Brain-Fog“)

Um psychische Folgekrankheiten nicht zu vergessen:

  • Posttraumatische Belastungsstörungen (PTSB)
  • Depression und Angststörungen
  • Schlafstörungen

Eine Nachbeobachtungsstudie an als geheilt entlassenen Patienten (Durchschnittsalter 56 Jahre, durchschnittliche Dauer der stationären Behandlung 13,5 Tage) in Rom/Italien zeigt, dass nach zwei Monaten 87% unter mannigfaltigen Beschwerden litten. Inzwischen sind auch bei leicht Erkrankten anhaltende Beschwerden, teils im Alltagsleben beeinträchtigend, bekannt. Erste Annahmen schätzen 10 bis 40% der Erkrankten, je nachdem ob hospitalisiert oder nicht, mit länger andauerden gesundheitlichen Beeinträchtigungen. Dies bedeutet eine zunehmende Zahl an behandlungsbedürftigen Menschen nachdem die akute Infektion vorbei ist, also keine Viren mehr festgestellt werden. Es wird von „Post COVID-Syndrom“ und „Long-COVID“ gesprochen und inzwischen 4 Typen unterschieden; große Beobachtungsstudien laufen hierzu.
Eine erste Studie aus Deutschland, Universitätskliniken Düsseldorf (05.11.20), leider nur an 4 Erkrankten, belegt nicht nur anhaltende Hirnleistungsstörungen sondern zudem Störungen des peripheren Nervensystems.

Weitere wichtige Fakten:

Nach den wirksamen Eindämmungmaßnahmen im März und April sehen wir nun als Folge der Lockerungen und Reisetätigkeit im Sommer einen zunehmenden Wiederanstieg der Infizierten, anfangs noch lokal in Clustern, „Super-Spreading-Events“, wie z.B. der Tönnies-Ausbruch, jetzt aber wieder in allen europäischen Ländern sehr weit verbreitet. Deswegen sind im November neue „Lock-Down“-Maßnahmen veranlasst worden, diese wurden nun verlängert und weiter verschärft. Die Gefahr ist durch Leichtsinn und Ignoranz betreff der Auswirkungen wieder direkt vor unserer Tür. Denn nun, das Wetter ist wieder kälter und feuchter, und wir verbringen wieder mehr Zeit in geschlossenen Räumen mit anderen Menschen. Unser Verhalten bestimmt unverändert die Infektiosität.

Die meisten Übertragungen gehen von nur wenigen Personen, sogenannten „Superspreader“ aus, so begründen diese 10% insgesamt 80% der Gesamtübertragungen, dies trifft auch für öffentliche Orte zu.

Es wird angenommen, dass die Ausbreitung sich erst bei einer sogenannten Durchseuchungrate von ca. 60% der Bevölkerung abflacht und zunehmend einstellt. Selbst in schwer betroffenen Ländern wie z.B. Italien, UK oder Spanien ging man im Juni von einer Infiziertenquote von unter 10% aus. Daten aus Deutschland (Juli) offenbarten Raten von 7,7% in Kupferzell und 6% in Bad Feilnbach. Die allgemeine Durchseuchung ist folglich weit entfernt, sie kann kein Ziel einer Pandemie-Strategie sein. Auch deswegen benötigen wir eine Impfung.

Der Anteil präsymptomatischer Übertragungen, im Mittel zwei Tage vor Symptomen, wird auf 45% der Gesamtzahl an Übertragungen beziffert und die höchste Infektiosität besteht im Zeitraum um den Symptombeginn herum. Infektion bis erste Symptome auftreten (Inkubationszeit) dauert 5-6 Tage. Je nach Schwere klingt die Infektiosität nach 7-10 Tagen ab.

Die SARS-CoV2-Infektion kann je nach Studie zwischen 15 bis 45% ohne subjektive Beschwerden sein, also asymptomatisch; sie versursachen diese Menschen wohl genauso die Weiterverbreitung. Dass die Definition „asymptomatisch“ problematisch ist zeigt, dass bei gezieltem Nachfragen und Wissen um die Infektion gemäß Studien in Bad Feilnbach und Kupferzell nur 16,8 bzw. 14,6% waren; andere Studien gehen von bis zu 80% aus.

Bei 81% ist von einem milden und in 19% von schweren Verlaufsform auszugehen, d.h. die Infektion kann mit lebensbedrohlichen Komplikationen auch bei Jüngeren einhergehen; genau dieser Aspekt wird bei erhitzter Diskussion gerne übersehen. Bemerkenswerterweise sind unter den schwer Erkrankten 10,2 %, fast alles Männer (92%), die Antikörper gegen das eigene Immunsystem entwickeln, die normale Immunabwehr gegen den Sars-Co2-Virus folglich abschwächen.

Wird kennen vor allem akutes Lungenversagen (acute respiratory distress syndrome=ARDS), schwere Lungenentzündungen (Pneumonie), Herzentzündung (Myokarditis), Gefäßgerinnsel (Thrombosen), Nieren- und Multi-Organversagen. Deswegen sprechen die Forscher (z.B. Universitätskliniken Hamburg) nach Untersuchungen an Verstorbenen inzwischen nicht mehr von einem Lungen-Virus, sondern von einem „Multiorgan-Virus“, d.h. es ist von einem gleichzeitigem Befall vieler Organe auszugehen, der jedoch nicht vorhersehbar ist, da er von der genetischen Ausstattung der Eintrittspforte des Virus, ACE2- und NRP1-Rezeptoren, in die jeweiligen Zellen abhängt.

Die Rate der Verstorbenen an den gemeldeten Fällen ist 2,2% (CFR=case fatality rate) in Deutschland (Stand November 2020), im Vergleich z.B. Frankreich 15,5%. Hochrechungen zur Sterblichkeit, also Verstorben an den Infektion (IFR=infection fatality rate), offenbaren Dramatischeres; es versterben in der Altersgruppe:
– 35-44 Jahre ähnlich wie Influenza 0,05%,
– 45-54 Jahre immerhin 0,2%, also 4x soviel, wie Influenza,
– 55-64 Jahre schon 0,7%, somit bereis 10x mehr,
– 65-74 Jahre bereits 2,2%, also 30mal(!) mehr als Influenza,
– 75-84 Jahre 7,3% und bei den über 85jährigen jeder Dritte!
Im Durchschnitt ist dieser Sars-Coronavirus somit ca. 16-mal tödlicher als unsere Influenza-Grippeviren mit einer Sterberate von „nur“ 0,05%. Wir können uns dennoch glücklich schätzen, dass die Todesrate nicht noch höher ist, wie z.B. beim Nipah-Virus in Malaysia in 1999 mit 40-75%, der Anlass zum Hollywood-Thriller Contagion (2011) gab.

Daten von Vergleichsstudien zur Übersterblichkeit, also mehr Verstorbene als in den Jahren zuvor, belegen dies unverkennbar, gleichwohl unterschiedlich in den europäischen Ländern. In Deutschland war die Übersterblichkeit nur im April mit 10% erkennbar; zum Vergleich: Schweden, Italien und Spanien lagen über mehrere Monate um 40% erhöht.

Leider erfahren Skeptiker, Verschwörungsfanatiker und Rattenfänger in sozialen Medien hohe Aufmerksamkeit – Infodemie“ von den Vereinten Nationen (UN) genannt. Bei weiterem Interesse nutzen Sie bitte als Informationsquelle das Robert-Koch-Institut (RKI). Die Breite und Tiefe der Daten und die Erklärungen dort ist für Europa ziemlich einmalig. Wenn Sie an der Lage der Welt interessiert sind kann ich die WHO als gute Adresse empfehlen. Die Daten zu verstehen, benötigt es allerdings teils Sach- und Fachwissen, weswegen auch journalistische Schlagzeilen nicht selten unzutreffend, unrichtig oder völlig verdrehend zitieren, um „eine Sau durchs Dorf zu jagen“.

Um Verschwörungsapologeten zu begegnen: genetische Untersuchungen widersprechen unzweideutig einem Ursprung in einem chinesischen Labor in Wouhan/China, also einer willentlichen Manipulation durch Menschen. Natürliche Mutationen, genetische Veränderungen bei der üblichen Virusvermehrung, sind die nachweisliche Ursache.

Die attackierte Leiterin des virologischen Instituts in Wouhan, wo der Virus erstmals festgestellt wurde – sie forscht sich seit über 15 Jahren an Viren, die von Fledermäusen übertragen werden – entgegnete die Vorwürfe ausführlich und erwartet eine Entschuldigung für die politisch motivierten Angriffe von US-Präsident Trump. Ja, es ist noch schlimmer, Forschungsgelder einer mehrjährigen gemeinsamen Arbeitsgruppe mit US-Wissenschaftlern, die genau das untersuchten und vorhersahen, was wir gerade erleben, wurden im April von Trump gestrichen.

Das Gute an der nun mehr als ein halbes Jahr andauerenden Pandemie ist, dass Ärzte inzwischen mit dieser Erkrankung viele Erfahrungen sammeln konnten. COVID-Patienten auf einer Intensivstation sind inzwischen zur Routine geworden. Mit diesen Erfahrungen und inzwischen hilfreichen Medikamenten (Dexamethason, Remdesivir, Blutverdünnung, Antikörper-Therapie), die aber alle kein „Game Changer“ sind, wird die Mortalität sinken, worauf erste Zahlen aus England hinweisen.

Ebenfalls eine gute Nachricht ist, dass nach einer Sars-CoV2-Infektion die neutralisierenden Antikörper nach ersten Untersuchungen wohl mindestens ein halbes Jahr einen Schutz vor erneuter Erkrankung ermöglichen.

Weitere sehr erfeuliche Nachrichten sind (November), dass erste Resultate aus der Biontech/Pfizer-Impfstudie sehr ermutigend klingen. Ein zweiter Impfstoff, US-Firma Moderna und auch Daten des Oxford/Astra Zanea-Impfstoffes offenbaren hohe Wirksamkeit. Die Impfkampagne rückt also schnell näher.