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Sars-CoV-2, COVID-19 und Neurologie

Die medizinischen Erkenntnisse über neurologische Störungen, die bei COVID-19 eine besondere Rolle spielen, nehmen rasch zu. Dies ist Neues aus der Neurologie und Neues für Karlsruhe!

Ein neuer Virus überfällt die Menschheit, genannt Sars-CoV-2 (Sars=schweres akutes Atemwegssyndrom, CoV=Coronavirus – corona=Krone – ist eine Aussehensbeschreibung; und „2“, weil wir den ersten Virus dieser Art von der Sars-Epidemie 2002/2003 in Asien kennen). Wir haben keine Immunität gegen ihn, da er uns unbekannt ist, was ihn gefährlich macht, zumal er sich bei hoher Ansteckbarkeit vorwiegend durch Aerosole und Tröpfchen der Atemluft rasch ausbreitet. Nach Erstentdeckung in China (Wuhan) im Dezember 2019 – deswegen wird die Krankheit Coronavirus-Disease=COVID-19 von „2019“ genannt – hat der Virus weltweit alle Kontinente erreicht, die Ausbreitung schreitet weiter fort. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) prognostizierte im März 2020 bereits zurecht, dass der Virus wohl nie mehr verschwindet, wir werden mit „ihm“ leben müssen. Seit Sommer 2020 belegen Forschungsergebnisse, dass der Virus eine Mutation (D614G) entwickelte, der das Eindringen in Schleimhautzellen erleichtert, zum Glück aber die Schwere der Krankheit nicht verändert und lange die vorherreschende Verbreitung in 2020 betraff. Im Dezember 2020 wurde eine neue Variante in Großbritannien entdeckt (B.1.1.7/501Y.V1). Inzwischen können wir davon aus, dass dieser eine höhere Ansteckbarkeit besitzt – in KW4 war der Anteil der Infizierten nur 5,6%, in KW6 ist er auf 23% angestiegen. Die Krankheitsfolgen sind gleichwohl unverändert. Weitere Virusvarianten wurden aus Südafrika  (B.1.351/501Y.V2) und aus Brasilien (B1.1.28 P.1/501Y.V3) gemeldet, diese sind ebenfalls bereits in Deutschland (KW4: <1%). Untersuchungen weisen auf eine höhere Übertragbarkeit (Infektiosität), ja möglicherweise könnte die Wirkung der Impfstoffe gemindert sein.

Die größte Risikozone der Ansteckung sind unverändert geschlossene Räume und naher Kontakt länger als 15 Minuten.

Weltweit sind inzwischen (Stand 24.02.2021) von den über 100 Mill. bekannt Infizierten über 2 Millionen verstorben. In Deutschland kennen wir 68.740 Verstorbene bei insgesamt mehr als 2 Millionen gemeldeten Infizierten. Pro Tag sind die Zahlen der Infizierten und der tägliche Versterbenden noch besorgniserregend hoch. Die Rate der stationären Behandlungsbedürftigkeit liegt bei 10%. Gemäß einer Studie an 920 deutschen Kliniken bei über 10.000 COVID-Fällen benötigten während der ersten Infektionswelle im Frühjahr 17% der Krankenhauspatienten eine Beatmung auf Intensivstation wovon die Hälfte (53%) starben; die Gesamt-Todesrate (=Mortalität) war 22% im Krankenhaus; insgesamt versterben von den nachweislich Infizierten 1,7% („Case-Fatality-Rate“).

Die Vermutung, dass der Virus über Ausschwemmung aus der Lunge oder über die Nasenschleimhaut und das Riechsystem in das Gehirn einwandern kann, ist bestätigt worden. Der Virusnachweis in einzelnen Zellen und Nerven deutet auf eine lokalisierte Vermehrung und Beeinträchtigung spezifischer Gehirnfunktionen, z.B. der Atmungsregulation. Neurologische Symptome sind folglich wohl eine indirekte Folge der Virusinfektion. Typische Entzündungsmuster im Nervenwasser fehlen zwar, aber es zeigt sich eine Entzündungsreaktion, die in diesem Ausmaß („Zytokin-Sturm“) nicht bekannt war. Mikroskopische Untersuchungen an Gehirnen von COVID-19 Verstorbenen zeigen zudem – sehr ungewöhnlich – viele Mikroinfarkte mit Blutgerinnseln und das Vorhandensein von Sars-CoV-2 in den innersten Wandschichten kleiner Gefäße, was eine Entzündung (Vaskulitis/Endothelitis) bedeutet, weswegen dies infolge Blutgerinnselbildung die Gefäße verstopft und Hirninfarkte verursacht.

Inzwischen sind viele neurologische Symptome bekannt, die nach dem Zeitpunkt des Auftretens während COVID – früh, im Verlauf oder nach COVID – zu unterscheiden sind. Es wird von „Neuro-COVID“ gesprochen.

Typische neurologische Symptome bei Beginn können sein:

  • Kopfschmerzen (je nach Studie 10-37%)
  • Geschmacks- und Geruchsstörung (15-88%); insb. bei jungen 20-30-jährigen asymptomatischen Patienten, Frauen>Männer
  • Erschöpfung/Fatigue (26-50%)
  • Hirnleistungsstörungen (32%)
  • Muskelschmerzen (17-44%)

Etwa 10% der COVID-Erkrankten stellen sich mit einem manifesten neurologischen Krankheitsbild bei der Krankenhausbehandlung vor.

Bei krankenhauspflichtigen COVID-Patienten entwickelten zwischen 36 bis 82 % (Studie aus China, Studie in Spanien und gemäß Studie aus USA) teils schwere neurologischen Komplikationen:

  • Hirnleistungsstörungen
  • Bewusstseinsstörungen
  • Verwirrtheitszustände (Delir)
  • Atemregulationsstörung
  • generalisierte epileptische Anfälle
  • Schlaganfall, ischämisch und hämorrhagisch; Anmerkung: Es wurden mehrere Fallserien von Schlaganfallpatienten bei untypisch jungen Menschen (<50 Jahre), ohne vorbekanntes Gefäßrisiko, beschrieben.
  • Muskelzerstörung (Rhabodomyolyse)

Berichte liegen zudem vor über:

  • Hirnhautentzündung (Meningitis)
  • Hirnentzündung (Enzephalitis)
  • Folgen von Sauerstoffmangel (hypoxische Enzephalopathie, oft frontotemporal)
  • Folgen des „Zytokinsturms“ (septische Enzephalopathie)
  • Schlaganfall, auch i.S. akut nekrotisierende hämorrhagische Enzephalopathie (ANHE)
  • Gefäßentzündungen (Vaskulitis und lymphozytische Endotheliitis) mit Mikroembolien, die Mikroinfarkte verursachen
  • Akute nekrotisierende Enzephalopathie (ANE)
  • Akute disseminierte Enzephalomyelistis (ADEM)
  • Posteriore reversible Enzephalopathie (PRES)
  • Vaskulitis mit Antimyelin-Oligodendrozyten-Glycoprotein-Antikörper
  • Hirnstammentzündung
  • Akute nekrotisierende Rückenmarksentzündung (Myelitis)
  • Sinus-Venen-Thrombose (SVT)
  • Neurokardiogene Synkope
  • Störung des autonomen Nervensystems (Dysautonomia)
  • Akute entzündliche demyelinisierende Polyneuropathie (AIDP)
  • Akutes Parkinson-Syndrom

Inzwischen bekannte neurologische Syndrome in Folge von COVID-19 sind:

  • anhaltende Beatmungspflichtigkeit (Weaning)
  • Erschöpfungssyndrom (Fatigue-Syndrom)
  • Muskelschmerzen (Myalgien)
  • anhaltende Riech- und Geschmacksstörungen
  • Hirnleistungsstörungen („Brain-Fog“)

Um psychische Folgekrankheiten nicht zu vergessen:

  • Posttraumatische Belastungsstörungen (PTSB)
  • Depression und Angststörungen
  • Schlafstörungen

Eine Nachbeobachtungsstudie an als geheilt Entlassenen (Durchschnittsalter 56 Jahre, durchschnittliche Dauer der stationären Behandlung 13,5 Tage) in Rom/Italien zeigte, dass nach zwei Monaten 87% unter mannigfaltigen Beschwerden litten.

Inzwischen sind auch bei leicht Erkrankten anhaltende Beschwerden, die das Alltagsleben beeinträchtigen, bekannt. Erste Annahmen schätzen 10 bis 20% der Erkrankten, je nachdem ob hospitalisiert oder nicht, mit länger andauerden gesundheitlichen Beeinträchtigungen. Dies bedeutet eine zunehmende Zahl an behandlungsbedürftigen Menschen nachdem die akute Infektion vorbei ist. Es wird von „Post COVID-Syndrom“ und „Long-COVID“ gesprochen und 4 Typen unterschieden; große Beobachtungsstudien laufen hierzu.

Eine erste Studie aus Deutschland, Universitätskliniken Düsseldorf (05.11.20), leider nur an 4 Erkrankten, belegte jedoch nicht nur anhaltende Hirnleistungsstörungen, sondern zudem Störungen des peripheren Nervensystems. Letzeres wird von einer Fallserie aus London bestätigt, die als typisches Merkmal eine immunvermittelte Störung des automen Nervensystems („immune-mediated disruption of the autonomic nervous system“) kennzeichnete.

Eine Dezember–Ausgabe von Deutsches Ärzteblatt nimmt sich in einem lesenswerten Übersichtsartikel dieses wachsenden Gesundheitsproblem an.

Gemäß einer italienischen Untersuchung hatten 6 Monate nach der Krankenhausbehandlung eine ganze Reihe neurologischer Symptome und Beschwerden. Die häufigsten waren: Müdigkeit (34%), Gedächts- und Aufmerksamkeitsstörungen (31%), Schlafstörungen (30%) oder Muskelschmerzen (29%).

Weitere wichtige Fakten:

Nach den wirksamen Eindämmungmaßnahmen im Frühjahr 2020 sahen wir als Folge der Lockerungen und Reisetätigkeit letzten Sommer einen zunehmenden Wiederanstieg der Infizierten, anfangs noch lokal in Clustern, „Super-Spreading-Events“, wie z.B. der Tönnies-Ausbruch, dann aber wieder in allen europäischen Ländern zunehmend unkontrolliert weit verbreitet. Im November wurden mäßige „Lock-Down“-Maßnahmen veranlasst, obwohl die meisten Forscher striktere empfahlen. Die Zahlen gingen nach oben, deswegen wurden sie im Januar verschärft. Das Wetter ist kalt, teils naß und ungemütlich, und wir verbringen mehr Zeit in geschlossenen Räumen mit Anderen.

Wir sind inzwischen in einer „neuen Pandemiephase“ (Januar 2021) angekommen. Der Virus mutierte in verschiedenen Regionen der Welt, um der menschlichen Immunabwehr zu entkommen („immune escape“). Nur durch Verhinderung weitere Übertragungen werden wir seine weitere mutierende Optimierung zur Ausbreitung stoppen können. Unsere bisherigen Prognosen sind mit einer verbesserten Übertragbarkeit dieser Mutanten, seit Anfang 2021, überholt.

Die meisten Übertragungen gehen von nur wenigen Personen, sogenannten „Superspreader“ aus, so begründen diese 10% insgesamt 80% der Gesamtübertragungen. Dies trifft auch für öffentliche Orte zu.

Es wird angenommen, dass die Ausbreitung sich erst bei einer sogenannten Durchseuchungrate von ca. 60% der Bevölkerung abflacht und zunehmend einstellt. Selbst in schwer betroffenen Ländern wie z.B. Italien, UK oder Spanien ging man im Juni 2020 von einer Infiziertenquote von unter 10% aus. Daten aus Deutschland (Juli 2020) offenbarten Raten von 7,7% in Kupferzell und 6% in Bad Feilnbach. Gemäß Erhebung in Berlin (17.11. bis 05.12.2020) waren es nur 4,4%. Die allgemeine Durchseuchung ist folglich weit entfernt und kann kein Ziel einer Pandemie-Strategie sein. Diese These erscheint zudem fraglich, da selbst bei einer Seroprävalenz von 76% in Manaus/Brasilien im Oktober 2020 die COVID-Todesrate weiter anstieg.

Der Anteil präsymptomatischer Übertragungen, im Mittel zwei Tage vor Symptomen, wird auf 45% der Gesamtzahl an Übertragungen beziffert und die höchste Infektiosität besteht im Zeitraum um den Symptombeginn herum. Eine Infektion bis erste Symptome auftreten (Inkubationszeit) dauert 5 bis 6 Tage. Je nach Schwere klingt die Infektiosität nach 7 bis 10 Tagen ab.

Die SARS-CoV2-Infektion kann je nach Studie zwischen 15 bis 45% ohne subjektive Beschwerden sein, also asymptomatisch; so versursachen diese Menschen wohl genauso die Weiterverbreitung. Dass die Definition „asymptomatisch“ problematisch ist zeigt, dass bei gezieltem Nachfragen und Wissen um die eigene Infektion gemäß Studien in Bad Feilnbach und Kupferzell, nur 16,8 bzw. 14,6% waren; andere Studien gehen von bis zu 80% aus.

In 81% der Infizierten ist von einem milden und in 19% von schweren Verlaufsform auszugehen, d.h. die Infektion kann mit lebensbedrohlichen Komplikationen auch bei Jüngeren einhergehen. Genau dieser Aspekt wird bei erhitzter Diskussion gerne übersehen. Bemerkenswerterweise sind unter den schwer Erkrankten 10,2 %, fast alles Männer (92%), die Antikörper gegen das eigene Immunsystem entwickeln, die normale Immunabwehr gegen den Sars-Co2-Virus folglich abschwächen.

Wird kennen vor allem akutes Lungenversagen (acute respiratory distress syndrome=ARDS), schwere Lungenentzündungen (Pneumonie), Herzentzündung (Myokarditis), Gefäßgerinnsel (Thrombosen), Nieren- und Multi-Organversagen. Deswegen sprechen die Forscher nach Untersuchungen an Verstorbenen inzwischen nicht mehr von einem Lungen-Virus, sondern von einem Multiorgan-Virus, d.h. es ist von einem gleichzeitigem Befall vieler Organe auszugehen, der jedoch nicht vorhersehbar ist, da er von der genetischen Ausstattung der Eintrittspforten des Virus, ACE2- und NRP1-Rezeptoren, in die jeweiligen Zellen abhängt.

Die Rate der Verstorbenen an den gemeldeten Fällen ist 2,2% (CFR=case fatality rate) in Deutschland (Stand 11/2020), im Vergleich z.B. Frankreich 15,5%. Hochrechungen zur Sterblichkeit, also Verstorben an den Infektion (IFR=infection fatality rate), offenbaren Dramatischeres; es versterben in der Altersgruppe:
– 35-44 Jahre ähnlich wie Influenza 0,05%,
– 45-54 Jahre immerhin 0,2%, also 4x soviel, wie Influenza,
– 55-64 Jahre schon 0,7%, somit bereis 10x mehr,
– 65-74 Jahre bereits 2,2%, also 30mal(!) mehr als Influenza,
– 75-84 Jahre 7,3% und bei den
– über 85jährigen etwa jeder Dritte!
Im Durchschnitt ist dieser Sars-Coronavirus somit 16-mal tödlicher als unsere Influenza-Grippeviren mit einer Sterberate von „nur“ 0,05%. Wir können uns aber dennoch glücklich schätzen, dass die Todesrate nicht noch höher ist, wie z.B. beim Nipah-Virus in Malaysia in 1999 mit 40-75%, der Anlass zum Hollywood-Thriller Contagion (2011) gab. Dieser Virus ist unverändert, neben anderen (z.B. MERS oder Schweinegrippe), in der Liste einer nächsten, möglichen Pandemie.

Daten von Vergleichsstudien zur Übersterblichkeit, also der Vergleich der Zahl der Verstorbenen mit Vorjahren belegen es unverkennbar. Gleichwohl ist dies unterschiedlich in den europäischen Ländern. In Deutschland war die Übersterblichkeit im April 2020 mit 10% erkennbar; zum Vergleich: Schweden, Italien und Spanien lagen über mehrere Monate um 40% erhöht. Neue Zahlen zeigen wieder erhöhte Zahlen ab der KW 43 seit Mitte Oktober 2020.

Leider erfahren Skeptiker, Verschwörungsfanatiker und Rattenfänger in sozialen Medien weiter hohe Aufmerksamkeit – Infodemie“ von den Vereinten Nationen (UN) genannt. Bei Interesse an fachlichen Informationen nutzen Sie bitte als Informationsquelle das Robert-Koch-Institut (RKI). Die Breite und Tiefe der Daten und die Erklärungen dort ist für Europa ziemlich einmalig. Wenn Sie an der Lage der Welt interessiert sind kann ich die WHO als Adresse empfehlen. Die Daten zu verstehen, benötigt es allerdings teils Sach- und Fachwissen, weswegen auch journalistische Schlagzeilen nicht selten unzutreffend, unrichtig oder völlig verdrehend zitieren.

Um Verschwörungsapologeten noch zu begegnen: genetische Untersuchungen widersprechen unzweideutig einem Ursprung in einem chinesischen Labor in Wouhan/China, also einer willentlichen Manipulation durch Menschen. Natürliche Mutationen, genetische Veränderungen bei der üblichen Virusvermehrung, sind die nachweisliche Ursache. Inzwischen (Jan. 2021) ist eine Untersuchungskommission der WHO in Wouhan/China vor Ort, um dies zu recherchieren, ein deutscher Wissenschaftler des RKI ist dabei.

Die attackierte Leiterin des virologischen Instituts in Wouhan, wo der Virus erstmals festgestellt wurde – sie forscht sich seit über 15 Jahren an Viren, die von Fledermäusen übertragen werden – entgegnete Vorwürfe ausführlich und erwartete eine Entschuldigung für die politisch motivierten Angriffe von US-Präsident Trump. Ja, es ist schlimmer: Forschungsgelder einer mehrjährigen gemeinsamen Arbeitsgruppe mit US-Wissenschaftlern, die genau das untersuchten und vorhersahen, was wir erleben, wurden im April von Päsident Trump gestrichen.

Das Gute an der nun mehr als ein Jahr andauerenden Pandemie ist, dass Ärzte inzwischen mit dieser Erkrankung viele Erfahrungen sammeln konnten. COVID-Patienten auf einer Intensivstation sind inzwischen zur Routine geworden. Mit diesen Erfahrungen und inzwischen hilfreichen Medikamenten (Dexamethason, Remdesivir, Blutverdünnung, Antikörper-Therapie), die aber alle kein „Game Changer“ sind, wird hoffentlich die Mortalität sinken. Jedoch scheint sich nun Anfang 2021 das Bild wieder zu Schlechterem zu wandeln.

Ebenfalls eine gute Nachricht ist, dass nach einer Sars-CoV2-Infektion die neutralisierenden Antikörper nach bestätigten Untersuchungen wohl mindestens ein halbes Jahr einen Schutz vor erneuter Erkrankung ermöglichen. Deswegen wird auch nur eine Impfung ein halbes Jahr nach einer Infektion geraten.

Weitere sehr erfeuliche Nachrichten sind die Ergebnisse der Impftsoffe, Biontech/Pfizer, der Moderna und auch Daten des Oxford/Astra-Zaneca-Impfstoffs. Alle offenbaren gute Wirksamkeiten, ohne dass wir bisher schwerwiegende Komplikation sahen. Weitere Impfstoffe (Novovax, Johnson&Johnson, Sputnik-V, CureVac) werden im Laufe diesen Jahres wohl zugelassen, wohl auch bereits an die Mutationen neu angepasste. Die Forschung bemüht sich weiter z.B. zu klären, wie unterschiedliche Erst- und Zweit-Gaben wirken und wie die verschiedenen Stoffe bei den Mutationen („VOC=Variant of Concern„) wirken.