Diagnostik von Schluckstörungen

Experten sind sich einig: Schluckstörungen werden oft bei älteren Menschen übersehen und zudem nicht adäquat beachtet. Sie können jedoch lebensbedrohlich sein oder werden.

Auf der Jahrestagung Deutsche Gesellschaft für Dysphagie am 15. März 2018 stand der ältere Mensch im Mittelpunkt. Eine Experten-Podiumsdiskussion verdeutlichte, dass die Diagnose einer Schluckstörung bei geriatrischen Patienten und bei Älteren generell keine ausreichende Beachtung findet, weder von Ärzten, noch von Pflegepersonal. In der Weiterbildung beider Berufsgruppen wird dieses Thema leider noch zu oft ignoriert.

Eine einfache Möglichkeit eine Schluckstörung festzustellen ist die Anwendung eines rasch durchzuführenden Fragebogens, der weltweit verwendet wird. Ich bevorzuge als Screening den Fragebogen EAT-10, weil er kurz und einfach im Alltag einsetzbar ist, aber dennoch die wichtigsten Symptome aufdeckt. Er kann als Fremdbeurteilung – ein Beurteiler prüft anhand der Fragen die vermeintlich betroffene Person – oder auch als ein Selbsttest eingesetzt werden.

Viele Erkrankungen des Gehirns gehen – früher oder später – mit einer Schluckstörung einher: Schlaganfall, Parkinson, Multiple sklerose, Schädel-Hirn-Trauma, Alzheimer, aber auch Lungenerkrankungen (z.B. COPD) oder sind Folge von Operationen und Beatmungen auf Intensivstationen.

Umfangreicher und zeitaufwendiger sind z.B. der Sydney Swallowing Questionaire (SSQ) oder der speziell für Parkinson-Patienten entwickelte Münchener Dysphagie-Test (www.mdt-parkinson.de).

Ein rasch durchzuführender “Bedside”-Test, nur 2-3 Minuten Dauer, ist der Wasserschluck-Test (3-onze-water-test). Dieser Test ermöglicht bei routinierter Anwendung alle Betroffenen zu erkennen (Sensitivität 100%).
Geben Sie der Testperson ein Glas mit ca. 100 ml stillem Wasser und der Aufforderung es möglichst rasch auszutrinken. Wenn ein hohes Risiko zu verschlucken angenommen wird, sollte mit 1-3 kleinen Schlucken begonnen werden, evtl. ist der gleichzeitige Einsatz einer transkutanen Sauerstoffsättigungsmessung ratsam.

Dabei ist auf folgende Zeichen – die Testperson genau beobachtend – zu achten:
– verzögertes Schlucken (“pumpen”)
– langsames, kleinschluckiges Trinken mit Absetzen (meist unbewusste Kompensation einer Schluckstörung)
– Verschleimung bzw. Sekretansammlung im Kehlkopfbereich (“brodeln”)
– Räuspern
– gurgelndes Atmen
– raue, „feuchte“ Stimme  („wet-voice“)
– Husten, ohne oder mit Begleiterscheinungen z.B. tränende Augen, Würgen, bis zu 1 Minute nach dem Schlucken!
– Kurzatmigkeit
– unklare Körpertemperaturerhöhungen (Hinweis auf “stille” Aspiration).

Dieser oben beschriebene “Bedside-Test” ist einer von weltweit über 50 Tests, die in der klinischen Schluckuntersuchung angewendet werden. Hierzu ist es wichtig zu wissen, dass die allermeisten zur verbesserten Diagnostik von Schluckstörungen infolge Schlaganfall  entwickelt wurden. Tests in der Anwendung bei anderen Erkrankungen sind rar und haben nach aktueller Datenlage keinen sicheren Effizienznachweis.

Bei der Einschätzung dieser Tests ist die wichtige Frage, ob diese die Störung auch wirklich korrekt erkennen (richtig positiv=Sensitivität und Spezifität). Die Wertung folgt zudem in der Beurteilung welche Rate diese Tests “falsch positiv” (Gesunde als krank einschätzen) und “falsch negativ” (Kranke, die nicht erkannt werden) sind.

Auf dieser Beurteilungsgrundlage hat sich inzwischen im deutschen Sprachraum der “Gugging Swallowing Screen” (Trapl et al. 2007) durchgesetzt (ca. 100 % sensitiv und ca. 60 % spezifisch). Dennoch kommen in Deutschland an vielen neurologischen und geriatrischen Kliniken (dort sind die meisten Patienten mit neurogener Schluckstörung) noch Methoden zum Einsatz, die keine Empfehlung (z.B. Daniels/Any2) haben.

Dies stellt m.E. nach eine nicht unerhebliche Gefährdung der Patienten dar, zumal wenn sich keine FFES (endoskopische Schluckuntersuchung) anschliesst, was in vielen Kliniken aufgrund strukturellem (finanziell und personell) Mangel fehlt. Dies geht mit einer erhöhten Todesrate z.B. infolge Aspirationspneumonien oder Mangelernährung einher.

Von den vielen Schlucktests sind nur 8 mit der FEES (Flexible endoskopische Evaluation des Schluckens) gegengeprüft worden. Eine Gegenprüfung mittel Röntgen (Videoflow-Untersuchung) ist nicht sicher, wenn man alleine bedenkt, dass im Durchschnitt nur 3 Minuten die Gesamtfilmlänge ist, Röntgenstrahlen immer schädigen und der Schluckakt durch fremdartigen Gschmack unnatürlich verändert ist. Bei der FEES umfassen die Beobachtungszeiten per Film 20-40 Minuten, sind also weit umfassender.

In den Fachkreisen der Deutschen Gesellschaft für Dysphagie ist man sich einig, am Beginn der apparativen Diagnostik steht eine FEES, und nur bei spezifiischer Fragestellung, die sich per FEES nicht beantworten lassen, ist die Röntgenvideoflowuntersuchung zur Komplettierung der Diagnostik indiziert.

Bemerkenswert ist, dass die Universität Münster (Prof. Dziewas und Prof. Warnecke) in 2017 eine Studie veröffentlichten, die bei Patienten nach einem Schlaganfall (70% waren betroffen!) zu dem Ergebnis kam, dass 59% der Kostempfehlungen nach klinisch-logpopädischer Empfehlung falsch (!) waren: 3 von 4 Patienten, die nichts über den Mund essen durften, waren falsch und die Zahl der Patienten, die normal essen konnten, verdoppelte sich.

Eindrücklich belegt dies die Notwendigkeit einer regelhaften FEES in frühester Krankheitsphase zur Klärung von der Schluckdiagnose und zur zielgenauen Therapie.

Die Beschreibung der apparativen Diagnostik per FEES folgt in Kürze. Um ein Video zu sehen, dass die Anwendung der FEES im Selbstversuch zeigt, klicken Sie bitte hier, um auf die Seite zur Untersuchungstechnik zu gelangen. 

Dies sind Erkenntnisse über Schluckstörungen, obwohl bereits Jahre bekannt, die sich in der Akut-Neurologie leider noch nicht ausreichend durchgesetzt haben; insofern ist dies auch Neues für Karlsruhe.